Eakate terviseprobleemide lahendamine vajab lisaks kõrgetasemelisele arstiabile ka tugivõrgustikku ja kättesaadavaid sotsiaalteenuseid. Abivajaja seisukohalt on oluline, et need kaks süsteemi omavahel põimuksid ja teenuste pakkumine oleks sujuv.

Eakate iseseisvat toimetulekut häirivad sageli kroonilised haigused. Kui inimene üksi enam hakkama ei saa, tuleb esmalt üle vaadata tema tervislik seisund. „Sotsiaalvaldkonna jaoks on koostöö tervisevaldkonnaga oluline ja vältimatu. Sageli satuvad eakad sotsiaalsetesse raskustesse just terviseprobleemide tõttu. Samas tervishoiusüsteemi poolt vaadatuna süvendavad sotsiaalsed toimetulekuprobleemid tihtilugu terviseprobleeme ja takistavad eakatel tervishoiuteenuse kasutamist ning laiemalt oma tervise eest hoolitsemist,“ ütleb Sotsiaalministeeriumi sotsiaal- ja tervisevaldkonna integratsiooni juht Anneli Taal.

Tavaliselt pöördub inimene oma murega teenusosutaja või kohaliku omavalitsuse poole. Siis hinnatakse tema vajadust konkreetse teenuse järele ning osutatakse talle vajalikku abi. „Kui üks spetsialist pole pädev inimese probleemi lahendama, suunatakse abivajaja järgmise spetsialisti juurde ja nii võib teekond kujuneda üsna pikaks ja keeruliseks. Keegi ei tegele inimese vajadustega terviklikult. Kui aga abi vajav inimene kuhugi ei pöördu, jääb tema mure tähelepanuta ja terviseprobleemide süvenedes tekib lõpuks vajadus erakorralise abi ja haiglaravi järele,“ lisab Taal.

Üha rohkem tuleb mõelda sellest, kuidas korduvaid hospitaliseerimisi ennetada. Tervishoiu- ja sotsiaaltöötajaid on piiratud hulk, elanikkond aga vananeb ja abivajajaid tuleb juurde. Statistikaameti andmete 1. jaanuari 2024. aasta seisuga on Eestis 65-aastaseid ja vanemaid inimesi üle 20% kogu rahvastikust, 20 aastat tagasi oli see protsent 16.

Viljandi haigla taastusravikliiniku koduteenuste osakonna juhataja, PAIK-teenuse juhi ja õe Kadri Orase sõnul jõuab haiglaravile väga palju eakaid, kellel on probleeme sotsiaalse toimetulekuga ja kes vajavad igapäevaseks hakkamasaamiseks abi. „See on üks peamisi põhjusi, miks peab haigla tegema koostööd omavalitsuste ja sotsiaaltöötajatega. Patsientide haiglaravi on üks pool, aga kui ta läheb tagasi koju ja seal ise hakkama ei saa, satub ta taas haiglasse. Sotsiaaltöötajad sageli ei teagi, et kuskil keegi abi vajab või millist abi ta täpsemalt vajab,“ ütleb Oras.

Samas loodab ta, et nii nagu Viljandis, on üle Eesti haiglates sotsiaaltöötajad, kellele anda teada abivajajast. „See on väga hea praktika, kui ühes valdkonnas on teise valdkonna töötaja ehk haiglas on sotsiaalvaldkonna töötaja ja tervishoiutöötajad tegutsevad ka sotsiaalvaldkonnas. Nii saavad ühendatud kaks suurt vaala, millele abivajaja aitamine peab tuginema,“ lisab Oras.

Nii rahvastiku tervise arengukava 2020–2030 kui ka inimkeskse tervishoiu programm 2024–2027 rõhutavad valdkondadeülese koostöö vajadust ning integreeritud teenuste väljatöötamise olulisust patsiendile tervikliku teenusel osutamisel. Kadri Oras toob välja, et uue seadusandliku akti „Iseseisva õendusabi osutamise tingimused ja kord ning õendusabi erialad“ ja määruse „Nõuded koduteenusele“ loomise taustal on oluline, et eri valdkondade seadused ja määrused üksteise regulatsioone toetaks. „Koostöö võiks olla kohustuslik ja seadustes täpsemalt sõnastatud,“ ütleb ta.

Tervisekassa raviteenuste osakonna teenusejuht Aivar Koppas peab samuti tähtsaks selgeid rolle ja valdkondadevahelisi kokkuleppeid, mille käigus tehakse kindlaks esmatasandi, eriarsti- ja sotsiaalabi koostöövõimalused ning patsiendi liikumine eri ravietappide ja süsteemide vahel.

Tähtis on krooniliste haigustega inimeste haigust kontrolli all hoida, nende raviteekonda lihtsustada ning muuta suhtlust lihtsamaks kõigi osapooltega, s.o nii omavalitsuse, haigla, perearsti kui ka patsiendi vahel. Selleks viidi Tervisekassa toetusel läbi PAIK-projekt ja loodi koostöös Eesti Perearstide Seltsi ning Maailmapangaga riskipõhise ravijuhtimise teenus.

Ühise eesmärgi nimel on vaja ühendada jõud

Tervishoiutöötajal ja sotsiaaltöötajal on üks ja sama eesmärk – aidata abivajajat. Inimesele tuleb õigel ajal proaktiivselt pakkuda just temale sobivaid teenuseid, et vähendada korduvaid hospitaliseerimisi, EMO visiite ning hooldusasutusse suunamise vajadust.

„Sageli vajab inimene abi nii sotsiaal- kui ka tervishoiuvaldkonnast. Selleks on vaja hinnata inimese tervikvajadust abi järele. Tervishoid soovib sageli teada, milline olukord inimesel kodus on. Kui arst on valmis patsienti haiglast koju saatma, on vaja teada, kas ta saab iseseisvalt hakkama ja kas lähedased saavad pakkuda piisavalt tuge. Iseseisev toimetulek on oluline ka sotsiaalvaldkonna vaates. Sotsiaaltöötaja hinnangul võib tegu olla tubli eakaga, kes saab kenasti ise hakkama, aga võib-olla ei ole ta oma tervise kohta sotsiaaltöötajale midagi olulist maininud. Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi ühine hindamissüsteem oleks hea võimalus kaht üksteisest kaugenenud süsteemi lähendada. Nii väldime topelttööd ega küsitle ka abivajajat mitu korda, kord tervishoiu- ja kord sotsiaalvaldkonda puudutavate küsimustega,“ ütleb Oras.

Sotsiaalvaldkond saab pakkuda tervishoiule kindlust – kui eakas saab haiglas konkreetsest haigusest terveks ravitud, peab sageli ravi kodus jätkuma. Orase sõnul on teatud juhtudel vaja pakkuda inimesele tuge ka ravimite võtmisel. „Siis saab sotsiaalsüsteem anda oma panuse ning raviplaanist kinnipidamist jälgida ja toetada.“

Koostöö väljakutsed

„Koostöö tähendab usaldust ja selle tekkimine võtab aega. Kahe suure valdkonna integratsioon ei teki iseenesest, vaid seda tuleb süsteemselt planeerida ja juhtida läbi erinevate korraldustasandite,“ ütleb Anneli Taal.

Kadri Oras näeb õena, et sotsiaalsüsteemis on teenuste arendamisel ära tehtud väga suur töö, aga pikk tee on veel minna. „Praegu on valikus vähe erinevaid koduhooldusteenuseid ning valikut tuleks laiendada. Rohkem võiks olla n-ö ennetavaid teenuseid. Võin eksida, aga mul on tunne, et teenused jõuavad inimeseni siis, kui nad neid küsivad. Praegu ei ole nii, et vaatame kõik 80-aastased ja vanemad inimesed üle ja pakume neile vajalikke koduteenuseid,“ ütleb Oras.

Leisi Perearstikeskuse pereõde Margit Raudsepp nõustub, et info jõudmine abivajajani on suur väljakutse. „Inimene võib jääda teenuseta, sest ta ei oska abi otsida. Kõik eakad ei ole arvuti kasutamises osavad ning kõigil pole ka noori hakkajaid lähedasi, kes vajaliku abi välja otsiks,“ ütleb Raudsepp. Tema sõnul on kitsaskohaks ka see, et sotsiaalabivajadus on suurem kui meil on pakutavaid teenuseid. „Näiteks ei ole Kuressaares eakate päevahoidu. See lahendaks kindlasti mitmed probleemid ja võimaldaks eakatel kauem oma kodus elada,“ lisab ta.

Omavahelist koostööd ja info jagamist takistab ühtse infovahetussüsteemi puudumine ja ühtne hindamisvorm. „Suunamised ja infojagamise süsteemid ei ole sageli hästi läbimõeldud ning IT-lahendustega toetatud. Sotsiaal- ja tervisevaldkonna spetsialistidel puudub tihti ülevaade teise valdkonna spetsialistidest ja teenustest. Infopuudusel dubleeritakse vajaduse hindamist ning mõningatel juhtudel ka sisulisi teenuseid, näiteks taastusravi ja sotsiaalne rehabilitatsioon,“ ütleb Taal.

„Omavahelises koostöös on tähtsal kohal infovahetus ja seda toetav ühine IT-platvorm. Meil on PAIK- teenuse raames välja arendatud IT-platvorm Teleskoop, aga vajadus oleks ühtse infoplatvormi järele üle Eesti. Koostöös on oluline ka ühine hindamisinstrumentide komplekt. Sotsiaalvaldkonnal on oma hindamisplatvorm, mida nad ei saa tervishoiutöötajatega jagada ja vastupidi,“ lisab Oras. Ka Aivar Koppas näeb vajadust parema andmevahetuse ja lõimitud infosüsteemide järele, mis toetaksid info liikumist tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajate vahel.

Mis on PAIK?

PAIK on Viljandi haigla ja Sotsiaalministeeriumi algatatud ning Tervisekassa rahastatud Eestis ainulaadne pilootprojekt, mis paneb inimeste heaks ühe meeskonnana tööle tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna osapooled: perearsti, pereõe, eriarsti, kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja ja apteekri, kogukonna ja perekonna.

PAIK-süsteemis on kõige tähtsam inimene ja tema pere. „Me koordineerime teenuseid ja loome inimese ümber võrgustiku, keda tal on toimetulekuks vaja ja kellega ta on ka nõus koostööd tegema. Sageli näeme, et inimene on löönud tervishoiusüsteemile ja lõpuks ka oma tervisele käega, sest ta ei saa abi. Meie ülesanne on inimesele vajalik abi leida ja vajadusel taastada suhteid ka näiteks perega. Sageli saavad lapsed rohkem aidata, aga nad ei teagi, et vanem abi vajab. Nad ei tea, kas ja mis ravimeid ta peaks võtma või millal arsti juures käima. Eks inimene tahab ikka oma pereliikmete silmis parem välja näha ja näidata, et ta saab kenasti ise hakkama, et tema pärast ei muretsetaks ja teda hooldekodusse ei viidaks. Meie ülesanne on selgitada, et ta saabki kodus kenasti hakkama, lihtsalt tal on teatud tuge vaja,“ selgitab Oras.

PAIK-teenuse eesmärk abivajaja vaatest on, et inimene saaks kauem kodus olla, paremini oma haigusega toime tulla ja et tal ei tekiks erakorralisi hospitaliseerimisi, mis on kõige kallim tervishoiuteenus. Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi vaatest on eesmärk koostööd tõhustada ja töö dubleerimist vähendada. „Kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötajad näevad PAIK-projektis lahendust ühele peamisele probleemile: sotsiaaltöötajal ei ole infot abivajajate kohta ja inimestel omakorda ei ole infot toetavate teenuste kohta. PAIK-teenuse abil jõuavad abivajajad kiiremini sotsiaaltöötajate vaatevälja,“ sõnab Koppas.

Viimastel aastatel laiemalt levima hakanud raviteekonnapõhine käsitlus on samuti andnud võimaluse vaadata tervishoiusüsteemist kaugemale ja parandada lõimitust sotsiaalteenustega. PAIK ühe patsiendi teekonnana on hea näide ravijuhtimise teenusest. „Raviteekondade väljatöötamine on aidanud tervishoiuteenuste osutajatel mõtestada patsiendi liikumist igas etapis, ka seda, kuidas patsient liigub ravietappide ja spetsialistide vahel ning mis on kellegi roll. Raviteekonnapõhine käsitlus toetab selle protsessi tervikuks sidumist ja annab võimaluse teadlikult kaasata sotsiaaltöötajaid patsiendi teekonna planeerimisse. Siinkohal on oluline roll ravikoordinaatoril ja see sobib hästi sotsiaaltöö või meditsiinitaustaga inimesele, sest tööülesanded hõlmavad nii patsiendi kui ka lähedaste toetamist ja nõustamist, toimetulekuoskuste õpetamist, vajaduste hindamist, raviplaani koondamist ja jälgimist ning teenuste koordineerimist. Sotsiaaltöötajate teadlik lõimimine raviteekondadesse ja asutustevahelised kokkulepped on väga tähtsad, et märgata inimese abivajadust ning reageerida ennetavalt. Muu hulgas tuleb kindlaks määrata, mis tingimuste täitmise korral tuleb patsient tervishoiuasutusest edasi suunata sotsiaaltöötaja poole abi saamiseks. Lisaks on oluline teha raviteekonda kaasatud spetsialistidele kättesaadavaks patsientide sotsiaalse toimetuleku andmed, näiteks lift majas, olmemugavused, lähedaste tugi jms,“ ütleb Koppas.

„Teadusuuringud on näidanud, et lausa 70% raviplaani ebaõnnestumise põhjustest on mittemeditsiinilised. See tähendab, et arst ravib patsienti haigla keskkonnas ja annab talle kaasa raviplaani, aga inimene ei suuda seda sotsiaalsetel põhjustel täita. Näiteks elab ta üksi ja tal on liikumisprobleem. Näeme oma töös sageli, et inimestel ei ole meeles, mida neile haiglas nõustamisel ravimite kohta räägiti, st kui tihti ja milliseid ravimeid nad võtma peavad. Vahel unustatakse, kas ravim on juba võetud või mitte. Sellistel põhjustel satub ligikaudu kolmandik inimestest lühikese aja jooksul uuesti haiglasse tagasi.

PAIK-teenus võimaldab meil võtta paikkonnas ühendust kõigi riskipatsientidega ja koostada nende nõusolekul nendega koos terviseplaan. Me kuulame inimese soove ja vajadusi, arvestame neid ning selgitame ravimite võtmise vajalikkust. Näiteks võib olla, et arst soovitab eakal mõõta kord kuus vererõhku, kuid inimene ei saa sellega ise hakkama või ei ole tal võimalik arsti juures käia. Sel juhul oleme olukorra lahendanud nõnda, et näiteks naabrinaine käib ise tema juures kord kuus vererõhku mõõtmas ja edastab tulemuse arstile,“ selgitab Oras.

Hea koostöösuhe on edu võti

„PAIK-projektist tuleb kindlasti õppetunde nii sotsiaal- kui ka tervishoiuvaldkonnale koostöö ja integratsiooni tekitamise rõõmude ja murede kohta. Selle alusel saab tulevikus patsientidele paremat teenust luua,“ sõnab Aivar Koppas. Juba praegu on PAIK-teenuse juht Kadri Orase sõnul Viljandi näitel näha, et toimunud on olulised ja põhimõttelised muudatused, mis jäävad alles isegi siis, kui rahastus peaks lõppema.

„Näiteks koostöösuhe, mida rajame PAIK-teenuse jaoks, laieneb tegelikult kõikidele patsientidele. Meie eesmärk on muuta tervishoiu- ja sotsiaaltöötajate mõttemaailma. Sotsiaaltöötajaid tuleb julgustada ja neile ka rohkem õigusi anda. Meil Viljandi maakonnas on koostöö väga tõhusaks läinud. Inimesed tunnevad ja teavad üksteist. See tekitab suuremat usaldust ja julgust teisest sektorist abi küsida. Meie sotsiaaltöötajad on tervishoiutöötajatele tuttavad ja väga oodatud. Meil on haiglas ka ühiseid juhtumiarutelusid koos omavalitsuse sotsiaaltöötajaga. Me hindame üksteist ja see on midagi, mida ei saa keegi meilt ära võtta,“ ütleb Oras.

Väikses kohas on lihtsam suhteid luua ja neid hoida. Kaks head näidet Saaremaalt: „Kuressaare perearstikeskuses oli sotsiaaltöötaja olemas. Kui käisin koduvisiiti tegemas ja nägin abivajadust, andsin sellest kohe meie sotsiaalkoordinaatorile teada. Augustis vahetasin tööd ja alustasin pereõena Leisi külas. Mulle tutvustati juba esimesel päeval kõiki sotsiaaltöötajaid. Me asume samas majas,“ ütleb pereõde Margit Raudsepp.

„Eelmise aasta sügisel võtsime omavalitsuse juurde tööle ühe tervisejuhi, kes käis sotsiaaltöötajatega koduvisiitidel kaasas. Nii sotsiaaltöötajad kui ka omavalitsus nägid selles suurt kasu. Oleme arutanud ka teiste omavalitsustega, et ka väljaspool PAIK-projekti peaks igas omavalitsuses olema koduõde või tervisejuht, kes tuleb kodukülastustele kaasa, aitab esmast hindamist teha ja olukorrast objektiivne ülevaade saada. Nii on ka perearstil lihtsam vajalikke otsuseid teha, kui õde on abivajaduse juba välja selgitanud. Sellised muudatused võiksid tekkida üle Eesti,“ on Kadri Oras koostöösuhetest rääkides optimistlik.

„Mul on hea meel, et oleme suutnud inimeste mõttemaailma muuta. Meil Viljandis on eakatesse terviklik suhtumine – haiglas osatakse abivajajat näha ja teda meile suunata. Nii saame vaadata, millist võrgustikku ja koduteenust eakal vaja oleks, et ta ei satuks uuesti haiglasse,“ ütleb Oras.

Sammud tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integratsiooni suunas riiklikul tasandil

Anneli Taal,
Sotsiaalministeeriumi sotsiaal- ja tervisevaldkonna integratsiooni juht

Eakatele hooldusvajadusega seotud teenuste ja sotsiaalabi korraldamise eest vastutavad Eestis kohalikud omavalitsused, kes osutavad teenuseid ise või ostavad need sisse erasektorilt. Siia alla kuuluvad esmajoones eluruumi ja igapäevase toimetulekuga seotud teenused nii kodukeskkonnas, päevakeskuses kui ka hooldekodus. Samuti hooldajatoetus, koduteenus ja sotsiaaltransport. Raske psüühikahäirega eakatele korraldab ja vajadusel rahastab erihooldusteenuseid nii erihooldekodus, kogukonnas kui ka kodukeskkonnas riik. Lisaks rahastab riik inimese hinnatud abivajaduse korral eakatele sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuseid, mis osaliselt kattuvad Tervisekassa poolt rahastatavate teenustega.

Teiste riikide praktika on näidanud, et koostöö ja integreeritud teenuseosutamise tulemusel on võimalik parandada nii abivajajate tervist kui ka rahulolu, saavutada arvestatavat kulude kokkuhoidu ning mis veelgi olulisem, optimeerida kõikjal piiratud tervishoiu- ja sotsiaaltöötajate ressursi kasutust ning vähendada seeläbi ooteaegu spetsialistide teenustele. PAIK-projekti tüüpi teenuste integreeritud osutamine eakatele võimaldaks OECD hinnangul kokku hoida ligi 5% tervishoiukulutusi selles sihtrühmas. See on kriitilise tähtsusega, kuna enamikus arenenud riikides on eakate osakaal rahvastikust kasvamas ning sotsiaal- ja tervishoiukulutused moodustavad üha suurema osa avaliku sektori kulutustest.

Eesti valitsus on otsustanud liikuda tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi süsteemse integratsiooni suunas. Paralleelselt esmatasandi arengukava ja haiglavõrgu arengukava uuendamisega töötab Sotsiaalministeerium välja ettepanekud integreeritud sotsiaal- ja tervisevaldkonna korraldus- ja rahastusmudeli loomise kohta. Mudel keskendub eeskätt piirkondlikule sotsiaal- ja tervishoiu esmatasandi koostööle ja integratsioonile, aga peab võimaldama toetada ka vertikaalset integratsiooni. Eestile sobiliku mudeli kirjeldamisse on kaasatud nii Eesti Perearstide Selts kui ka Eesti Linnade ja Valdade Liit, Eesti Õdede Liit, Haiglate Liit jpt. Esmase tähelepanu all on eakate sihtrühm. Ettepanekud nii integreeritud korraldusmudeli kui ka rahastamisskeemi kohta on planeeritud Vabariigi Valitsusele esitada hiljemalt 2025. aasta aprillis.